jueves, 17 de enero de 2019

El protocolo de Milwaukee



El protocolo de Milwaukee (PM), es un novedoso procedimiento que induce al paciente con rabia a un coma farmacológico a la vez que se le administra medicamentos antivirales: ketamina, ribavirina y amantadina. Con ello, se busca suprimir la actividad cerebral para minimizar los daños y dar tiempo al sistema de defensas del paciente para que produzca anticuerpos contra la enfermedad.

Dicho protocolo fue concebido en el año 2004 por un equipo de médicos liderados por el Dr. Rodney Willoughby. Después de consultar los CDC en Atlanta, los médicos aplicaron el protocolo a una niña de 15 años de edad con rabia. La paciente fue dada de alta 4 meses después, y aunque no está del todo clara su total recuperación, si se sabe que asiste a su colegio. Hasta el año 2017, era el único caso exitoso con la aplicación del PM. Un año antes, en la India, en un niño de 10 años de edad, después de grandes y costosos esfuerzos que incluyó la aplicación del PM, al cuarto día de su ingreso, el niño sucumbió a la rabia. Y, en nuestro país, en el hospital infantil Robert Reid Cabral, dicho protocolo ha sido aplicado con resultados desalentadores.

La semana pasada afirmábamos que la rabia una vez adquirida, es mortal en el 100% de los casos. Que lo correcto era evitarla con la vacuna y control de todos los animales domésticos, la elevación del nivel educacional de la población, y la voluntad política de un gobierno que nos dé un sistema de salud eficiente y sostenible en el tiempo. Que si un animal nos muerde, lavemos las heridas con agua y jabón abundantes por 5 a 10 minutos, que se notifique al centro antirrábico que corresponda (inexistentes o inoperantes en R.D.) y se ponga en observación al animal. Que si las mordeduras fueron en el cuello, la cabeza o la cara, (aunque el animal esté vacunado) se inicie de inmediato el tratamiento de rigor. Porque con heridas cercanas al cerebro, la persona que ha sido atacada puede adquirir la rabia antes que aparezcan los primeros síntomas en el animal agresor.

REFERENCIA: “The Milwaukee Protocol Hope does not Succeeds for Rabies Victim”.  Anil Kumar Agarwal. Department of Community Medicine, G.R. Medical College.  Gwalior, Madhya Pradesh, India. Case Report. 14-mar-2017. Vol. 10/ISSUE 2

Dr. Marcos Díaz Guillén
pediatra-neonatólogo
Santo Domingo
República Dominicana
                         

miércoles, 9 de enero de 2019

La rabia humana: un indicador de pobreza, ignorancia e ineficiencia sanitaria


En nuestra América, tenemos el conocimiento y las herramientas necesarias para la eliminación de la rabia humana, al menos la transmitida por los animales domésticos. No había finalizado la primera semana del nuevo año, y ya teníamos reportes del fallecimiento de tres niños por rabia en nuestro país. ¿Por qué? Porque no ha existido ni existe la voluntad política para evitarlo.

Una vez que aparecen los primeros síntomas, la rabia es mortal en el 100% de los casos. Por lo tanto, lo más importante es prevenirla. Es una enfermedad infecciosa viral que ataca al sistema nervioso central,  que la puede transmitir cualquier animal por mordedura a través de su saliva: gatos, perros, hurón, murciélagos y otros. ¿Por qué afirmamos que es una enfermedad de la pobreza, la ignorancia y la ineficiencia  sanitaria?  Porque en los países con eficientes sistemas de salud humana y animal, los pocos casos de rabia humana se adquieren por animales salvajes. En nuestro país,  la mayoría de los casos se producen por la mordedura de animales domésticos.

La rabia puede prevenirse con un buen control de los animales domésticos, lavando las heridas con abundante agua y jabón inmediatamente después de producida la mordedura. Con la inmunización pasiva de la inyección de inmunoglobulina humana antirrábica y la administración intramuscular de 4 dosis de la vacuna por los siguientes 14 días.

Si una persona es mordida por un animal domestico que está en salud y vacunado, éste animal no debe ser sacrificado, deberá ponerse en observación, reportar el caso al centro sanitario correspondiente y observar si apareciera algún cambio en su conducta. Aún en estos casos, si las heridas se produjeron en la cara, el cráneo o el cuello, la vacunación deberá ponerse de inmediato, porque la rabia se puede adquirir antes de que aparezcan los síntomas en el animal por la cercanía de las heridas con el cerebro de la persona atacada.  

En un eficiente sistema sanitario, se mantiene un buen control y vacunación sobre la población animal, bien informada a la población, y los casos de rabia humana son muy limitados. Lamentablemente en nuestro país no es así, y lo que parece es que estamos viviendo la realidad sanitaria propia de los inicios del siglo pasado.

Dr. Marcos Díaz Guillén
pediatra-neonatólogo
Santo Domingo
República Dominicana.

















jueves, 3 de enero de 2019

La navidad: una fiesta del niño


La navidad es una fiesta de la familia que debería girar en torno al niño, para que éste aproveche todo lo positivo que la ocasión le puede aportar para su crecimiento emocional ¿o no es  un nacimiento lo que se festeja? Debemos aprovechar la fecha para que el niño se sienta más integrado al grupo familiar y pueda tener un mejor sentido de identidad y pertenencia que le proteja de la soledad y la tristeza. En éste tiempo solemos ser más solidarios y pensamos más en las necesidades de los otros. Si lo hacemos con actitud sincera, el niño lo va a captar facilmente, haciendo suyos unos valores que le acompañarán  por toda la vida.

El arbolito: hagamos un esfuerzo y aprovechemos esta oportunidad única, y sin importar si el arbolito es rico o pobre, logremos que el niño en su familia, junto a sus padres, haga de este momento un evento que no olvidará y que cada año esperará con ilusión.

Generosidad: para éste tiempo, nos agrada hacer regalos y donaciones, una oportunidad para incluir al niño induciéndole a que regale algunos de sus juguetes o pertenencias a otros niños que él entienda que son más necesitados, creando en nuestro hijo una actitud de solidaridad y compasión que le acompañará siempre.

  Creyentes o no, no hay dudas que el nacimiento de un niño revolucionó al mundo. Que la historia de ése nacimiento y de los reyes magos son parte de nuestra cultura que nuestros niños  conocen muy bien. Entonces ¿Por qué negarles esa oportunidad si les hace tanta ilusión al menos a los más pequeños? ¿Qué nos importa que más tarde descubran lo que tengan que  descubrir?

Y si bien no es malo que los adultos celebremos a nuestro estilo las fiestas de navidad, recordemos que es una fiesta en torno al niño. Que no debemos convertirla en una fiesta estresante, del consumismo y la vulgaridad. Porque eso también el niño lo aprende.

Dr. Marcos Díaz Guillén
pediatra-neonatólogo
Santo Domingo
República Dominicana


miércoles, 19 de diciembre de 2018

Mielitis flácida aguda: una enfermedad en aumento


La mielitis flácida aguda es un tipo de parálisis de aparición rápida con pérdida completa de los reflejos y la fuerza muscular en los brazos y piernas, que es más frecuente en los niños. Los virus que afectan al aparato respiratorio y  al digestivo (enterovirus) se asocian a su posible causa, aunque su etiología en sentido general no está clara. Es una complicación poco frecuente que en los últimos años, específicamente en el 2018 se  ha incrementado considerablemente en los EE.UU. Los últimos informes de los CDC este año indican, que se han diagnosticado 90 casos y 252 están siendo investigados en ese país, el triple de casos si se comparan con el año 2017.

El niño que desarrolle debilidad o parálisis aguda de los brazos y piernas sus padres deberán buscar ayuda de inmediato, y, en su evaluación, el pediatra deberá sospechar de esta complicación si el niño padeció en los últimos días una infección respiratoria o digestiva de probable origen viral. Porque los virus respiratorios y los enterovirus son los que se asocian a su aparición, aunque otros virus podrían también ser la causa. ¿Cuáles síntomas o signos pueden hacernos sospechar?  Debilidad y perdida del tono muscular, flacidez de la cara, dificultad para mover los ojos y los parpados, dificultad para tragar o hablar y, debilidad y parálisis de las extremidades.

La mielitis flácida aguda es una enfermedad severa que afecta a los niños y que debemos tener presente, porque está en aumento y porque su causa pueden ser  virus que están circulando en la sociedad global e interconectada que vivimos. Y, porque es una complicación que va a requerir en muchos casos de tratamiento en la unidad de cuidados intensivos y que puede llevar a la muerte.

Padres y pediatras debemos asegurarnos de que nuestros niños estén vacunados contra las enfermedades de origen viral y bacteriano de cuyas vacunas disponemos, protegernos de la picadura del mosquito, lavarnos las manos frecuentemente y los juguetes que usan los niños en el hogar y el colegio, y evitar el contacto con las personas enfermas.

REFERENCIA: Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), November 16, 2018/67(45) 
1273-1275.

Dr. Marcos Díaz Guillén
pediatra-neonatólogo
Santo Domingo
República Dominicana.



miércoles, 12 de diciembre de 2018

Reproducción asistida y salud infantil


Gracias a la reproducción asistida cientos de miles de parejas han realizado el sueño de poder procrear. ¿Tienen los niños nacidos mediante reproducción asistida más problemas de salud que los nacidos vía natural y espontanea? Han transcurrido casi 40 años desde que nació la primera niña probeta y todavía la comunidad científica mundial no tiene una respuesta de consenso a esta pregunta.

Sin embargo, muchas publicaciones médicas señalan que en la reproducción asistida el riesgo de dar a luz niños muertos es 4 veces mayor y existe un riesgo ligeramente mayor de tener niños con cardiopatías congénitas, labio leporino, paladar hendido y anomalías asociadas a trastornos  cromosómicos.” La manipulación de óvulos y espermatozoides en el laboratorio puede ser un estrés físico y químico para las células que conduzca a un aumento de las mutaciones. La inyección citoplasmática de espermatozoides que es uno de los métodos utilizados es posible que no de chance a la “selección natural” que se produce en la concepción natural donde el espermatozoide más fuerte y saludable es el que fecunda al óvulo”. En la práctica asistida, un espermatozoide débil o defectuoso puede fecundar dando como resultado un embrión con malformaciones congénitas. El tratamiento hormonal, la edad, la infertilidad  como tal, así como la salud de los padres también pueden ser causas para que estos niños puedan nacer con más problemas de salud.

Una investigación realizada en Australia publicada en estos días, que dio seguimiento a 210, 627 bebés nacidos entre 1994 y 2002 asocia la fecundación in vitro a un mayor riesgo de discapacidad intelectual en los niños concebidos. Esto obliga a nuevas investigaciones y seguimiento a largo plazo de los bebés  nacidos por estos métodos, ya que existen avances importantes en los últimos tiempos en las técnicas de reproducción asistida.

Una medicina seria basada en la evidencia científica obliga al médico a informar de estas cosas a las personas que buscan su ayuda, aunque el deseo por tener un hijo lleve a la pareja a no cuestionar nada al respecto.

REFERENCIAS: 1- “Intellectual Disability in Children Conceived Using Assisted Reproductive Technology”. Michele Hansen and Cols. Pediatrics: December 2018, Volume 142/ISSUE 6. Accepted August 21, 2018.
2- SomosMúltiples.es: ¿Los niños nacidos por reproducción asistida tienen más problemas de salud?

Dr. Marcos Díaz Guillén
pediatra-neonatólogo
Santo Domingo
República Dominicana.


jueves, 6 de diciembre de 2018

Pinzamiento del cordón y mielinización cerebral


Cuando nace un niño(a), para separarlo de la placenta hay que pinzar y cortar el cordón umbilical, y, debemos esperar un corto tiempo antes de pinzarlo para permitir que siga pasando sangre desde la placenta al recién nacido, una transfusión de la madre al niño que le va a beneficiar de múltiples maneras. Esto muchas veces no se hace, aunque se conoce desde hace más de 200 años. Erasmus Darwin, abuelo de Charles Darwin afirmaba: “el bebé sería más débil de lo que podría haber sido (si no se hace) puesto que la placenta se queda con una cantidad de sangre restante que debía estar en su cuerpo”, Zoonimia, año 1801. Tampoco se trata de ordeñar dicho cordón, que solo debería hacerse en situaciones de urgencia en las que el bebé tiene que ser destetado muy rapidamente.

Algo que desconocíamos y que acaba de publicarse recientemente es, que esperar 30 a 60 segundos para pinzar el cordón umbilical además, favorece una mejor mielinización del sistema nervioso central del niño lo que significa un mejor desarrollo cerebral infantil. Esperar, se asocia a una mejor estabilidad hemodinámica, menos necesidad de transfusiones, menor riesgo de hemorragias intraventriculares y menos probabilidades de enterocolitis necrotizantes en los niños prematuros, y en el recién nacido a término, a mejores concentraciones de hemoglobina, mejores niveles de hierro a los 4 y 6 meses de vida y a un mejor neuro desarrollo.

En dicho estudio se demostró que cuando el cordón se pinzó 30 a 60 segundos más tarde en comparación con los que se pinzó y cortó de inmediato, los primeros, tenían niveles de ferritina en plasma 48% más alto que en los del segundo grupo. Y que existe una relación directa entre los niveles de ferritina y el contenido de mielina en la etapa temprana de mielinización del cerebro humano. Mielinización es el proceso de formación de la mielina que es la vaina que cubre los axones o filamentos de las neuronas para una buena conducción eléctrica en nuestro sistema nervioso central.

REFERENCIA:” Timing of Umbilical Cord Clamping and Infant Brain Development”. Raghavendra Rao MD, DCH. Division of Neonatology, Department of Pediatrics University of Minnesota. December 2018, Volume 203 pages 8-10.The Journal of Pediatrics.

Dr. Marcos Díaz Guillén
pediatra-neonatólogo
Santo Domingo
República Dominicana




jueves, 29 de noviembre de 2018

Cómo la falta de sueño favorece la obesidad







La falta de sueño favorece la obesidad. Y por el contrario, el  niño cuyos padres le han enseñado el hábito de dormir su noche completa, es un niño más independiente, menos demandante y más equilibrado, con mejor desarrollo físico y cognitivo. Puesto que el niño es sinónimo de movimiento, con suficientes horas de sueño logrará llevar a condiciones basales su frecuencia cardiaca, su presión arterial y su frecuencia respiratoria, y su cerebro logrará su merecido descanso. Con un buen sueño nocturno se favorece la liberación de hormonas importantes para un mejor desarrollo humano: hormona del crecimiento, melatonina, serotonina y otras..

 Investigaciones recientes están asociando la falta de sueño con la obesidad en niños y adultos, es decir, que si se duerme  pocas horas, se tienen más probabilidades de ser obeso. Algunos pensarían que es lo contrario. Que los obesos siempre viven durmiendo. Entonces, si duermen tanto, deberían mantener un buen peso. Ese sueño, es producto de una respiración deficiente por defecto de un control del cerebro sobre la respiración con acumulación de CO2, falta de oxigeno y apneas prolongadas, que más que un verdadero sueño es lo que se conoce en medicina como la somnolencia del obeso o “síndrome de Pickwick”.

El cuerpo humano produce dos hormonas que son reguladas por el sueño y que manejan la sensación del hambre y la saciedad. Una es la Leptina, que es producida por los adipositos o células grasa de nuestro cuerpo. La liberación de esta hormona en la sangre indica que nuestros adipositos tienen suficientes reservas de grasa que al actuar sobre el hipotálamo va a inhibir el hambre (saciedad), y la otra es la Ghrelina, que es sintetizada por el estómago cuando está vacío, que produce la sensación de hambre. Dormir pocas horas por las noches se ha demostrado que baja los niveles de Leptina y aumenta los de Ghrelina y que ambos efectos se suman cuando se duerme poco y mal aumentando el hambre, lo que lleva al individuo a ingerir mucho más calorías.

Los padres deberíamos lograr que desde muy pequeños nuestros hijos tengan buenos hábitos del sueño y  de convivencia civilizada. Con ello en gran medida le estaríamos ganando la batalla no solo a la obesidad, sino también a conductas que hoy están dañando la calidad humana de nuestros niños y jóvenes.

Dr. Marcos Díaz Guillén
pediatra-neonatólogo
Santo Domingo
República Dominicana