miércoles, 22 de febrero de 2017

Anestesia y neurodesarrollo

Desde que se conocieron los primeros estudios en el año 1999 sobre los efectos no deseados de la anestesia general  y los sedantes en animales de experimentación, la Administración de alimentos y drogas de los EE.UU. (FDA) ha estado investigando para ver si pasaba lo mismo en el feto humano. Los efectos en el desarrollo cerebral del niño pueden manifestarse si la mujer embarazada recibe anestesia general prolongada, si  el niño recibe ese mismo tipo de anestesia, o si es anestesiado repetidas veces a temprana edad.

Cuando el niño por debajo de los 3 años de edad recibe anestesia general por  tres horas o más o  repetidas veces, se han encontrado efectos sobre su neurodesarrollo a largo plazo. Reconociéndose que,  dichos efectos, aún son de difícil interpretación, pues no está claro, si son consecuencia de la enfermedad que provocó la cirugía o de la anestesia como tal. Sin embargo, el tema preocupa a la comunidad médica mundial, y plantea la posibilidad de tener que revisar el tipo y la calidad de los anestésicos y sedantes que usamos en los niños, así como acortar el tiempo quirúrgico y anestésico, o posponer para una edad más tardía toda cirugía que no ponga en juego su vida.

El 14 de diciembre/2016 la FDA en su informe “Drug Safety Communication” sobre  drogas y  seguridad advirtió: “que la sedación y anestesia general usadas en niños por debajo de los 3 años de edad y en la mujer embarazada en su tercer trimestre de gestación, por tres horas o más o repetidas veces, puede afectar el desarrollo del cerebro en esos niños”. Lo que dio lugar a la obligatoriedad de poner un llamado de advertencia en once productos de uso común en anestesia general incluyendo al Sevoflurane y agentes para uso intravenoso como el Propofol, Ketamina, barbitúricos y benzodiacepinas.

La FDA  ha realizado reuniones de su comité de asesores en 2007, 2011 y 2014 para coordinar y financiar  la investigación en este tema, y, se ha unido a la Sociedad Internacional de Investigación Anestesica con la finalidad mitigar la neurotoxicidad relacionada a la anestesia en los niños pequeños. Reconociendo, que se necesita aún más investigación, para poder ofrecer una información más segura. Es un llamado serio de alerta a toda la comunidad médica y científica que tiene que velar por la salud y el bienestar del niño en todo el mundo.
REFERENCIA: Dean B. Andropoulos M.D, M.H.C.M. and Michael F. Greene, M.D. “Anesthesia and Developing Brains – Implications of the FDA Warning”. New England Journal of Medicine. February 8, 2017.

 Dr. Marcos Díaz Guillén
pediatra-neonatólogo
Santo Domingo
República Dominicana

viernes, 17 de febrero de 2017

Sarampión: vacunación temprana

En el otoño del 2013 se produjo en la provincia de Alberta, Canadá, un brote de sarampión, en el que se diagnosticaron 43 casos de esa enfermedad. Un segundo brote epidémico se registró en Calgary y Edmonton, las dos ciudades más grandes de esa provincia, que duró del 29 de abril hasta el 4 de julio/2014 con 31 casos registrados. Durante los brotes, dosis tempranas de sarampión, rubeola y papera (triple viral MMR) se le inyectaron a los niños entre los 6 y 11 meses de edad; comprobándose que en los niños vacunados tempranamente, se produjo una buena protección contra la enfermedad a corto plazo, pero no era una protección definitiva, por lo que el esquema vacunal debía completarse en estos niños. Una preocupación era, que los padres pudieran entender que con esa sola dosis de vacuna, sus hijos estarían protegidos a largo plazo.

Después de la experiencia canadiense de 2013-2014, ante un brote de sarampión, es aconsejable, poner una dosis temprana de la vacuna durante el brote y ponérsela también al niño va a viajar a una zona donde la enfermedad es endémica. Advirtiendo a los padres que esa sola inyección no protege al niño definitivamente.

El interés de los investigadores de las epidemias del Canadá era saber si los niños protegidos con una sola dosis fueron luego vacunados correctamente, pues se esperaba que los padres hubiesen entendido que una sola dosis significaba una protección completa contra el sarampión. Pero, su hipótesis no fue correcta ya que el 96 % de los vacunados durante los brotes completaron su esquema vacunal y el 92 % de los que viajaron a zonas endémicas también lo hicieron.

Lo que hace presumir, que el personal de salud pública que administró la dosis única durante los brotes proporcionó una adecuada información a los padres,  que esos padres fueron más proactivos y que su percepción de los riesgos por un nuevo brote los motivó a completar el programa vacunal. Ciertamente, hay estudios que demuestran que la percepción que tengan los padres del valor preventivo de las vacunas es determinante para que los niños sean inmunizados. También influye de manera determinante, la capacitación y motivación del personal de salud pública que administra la vacuna y la responsabilidad con que las autoridades enfrentan el problema.
FUENTE: Do VA et al. Journal of Infectious Diseases 2017; doi: 10. 1093/infdis/Jiw 512. February 8, 2017.
Dr. Marcos Díaz Guillén
pediatra-neonatólogo
Santo Domingo
República Dominicana



miércoles, 8 de febrero de 2017

Enfermedad de Sever

Recibí en mi consulta una niña de 10 años de edad con dolor intenso en el talón de su pie derecho. La madre manifestó que su hija practica más de un deporte entre ellos la gimnasia. Pensé que se trataba de un caso de enfermedad de Sever, probablemente, la lesión del talón más frecuente en niños que hacen deportes de impacto.

Esta enfermedad suena más raro de lo que realmente es. Su diagnóstico es clínico, y no necesita de estudios  de imágenes, aunque el especialista pudiera pedir radiografías para descartar fracturas o fisuras. Se conoce también con el nombre de “epifisitis del calcáneo “.

La enfermedad  se caracteriza por dolor en la parte posterior del talón donde el tendón de Aquiles se inserta al hueso calcáneo; y se debe, a que en el período de mayor crecimiento entre los 8 y 15 años de edad, el hueso del talón crece más rápido que los músculos, tendones y ligamentos de la pierna; de hecho, el talón, es una parte del cuerpo que alcanza el tamaño del adulto cuando aún se es niño. Esta lesión, muy rara vez la veremos en adolescentes,  porque el talón suele terminar de crecer cuando se alcanza los 15 años de edad. La enfermedad de Sever es similar a la lesión conocida como Osgood – Schlatter que afecta también a los niños en los huesos de la rodilla.

 Además del dolor, el niño puede presentar dificultad para la marcha, inflamación y enrojecimiento del talón, rigidez del pie al levantarse, molestias cuando se le aprieta el talón o los talones, porque puede afectar a uno o ambos pies. Y el tratamiento es fundamentalmente reposo, compresas de hielo y analgésicos. El reposo puede ser de 2 hasta 8 semanas dependiendo del caso y en ocasiones puede necesitar de inmovilización. La recuperación es satisfactoria en todos los casos y el niño, podrá reiniciar su deporte y su actividad paulatinamente hasta la normalidad. La natación no está contraindicada y más bien se recomienda como parte de la recuperación. La enfermedad de Sever puede recidivar si no se guarda el reposo adecuado y si no se usa un calzado de calidad  con buena amortiguación.

Los deportes que más predisponen a la enfermedad de Sever son: tenis, básquetbol, futbol y gimnasia. Y, debemos sospecharla,  en todo niño(a) saludable, con una vida deportiva activa y que presente un dolor localizado en su talón. En todo caso, el pediatra, deberá remitir el paciente al especialista en medicina del deporte, al ortopedista o al fisiatra quienes confirmarán el diagnóstico y harán el tratamiento. Mientras tanto, habremos llevado mucha tranquilidad a unos padres muy preocupados.
Dr. Marcos Díaz Guillén
pediatra-neonatólogo
Santo Domingo
República Dominicana






miércoles, 1 de febrero de 2017

Tragar pasta dental puede causar síndrome de uñas amarillas


Tragar pasta dental puede causar síndrome de uñas amarillas en los niños según indicó un estudio realizado en Taiwan.

Este síndrome es una enfermedad muy en la edad pediátrica, y su causa no es muy bien conocida.
El diagnóstico es clínico y se caracteriza por la pigmentación amarilla en las uñas, linfedema o edema de los tejidos blandos debido a obstrucción del fluido linfático y síntomas respiratorios.

En el estudio, liderado por el Dr. Ting-Yuan Hsu, se reportó el caso de una niña de 9 años de edad con decoloración de las uñas acompañada de síntomas respiratorios: tos crónica, neumonías recurrentes y sinusitis. Esta niña fue diagnosticada con síndrome de uñas amarillas o Yellow nail sindrome (YNS) como se le conoce en la literatura anglosajona. Conociéndose que ya se había reportado la asociación del titanio con éste síndrome, los investigadores recogieron muestras de las uñas de esta niña, y por radiología fluorescente de energía dispersiva encontraron concentraciones elevadas de titanio en sus uñas. Su origen se debió, a que esta niña desde muy pequeñita, deglutía o tragaba la pasta dental al cepillar sus dientes. Cuando éste hábito se interrumpió, el color de sus uñas mejoró notablemente, así como sus problemas respiratorios. Cuando se volvió a evaluar la concentración del metal en las uñas de esta niña tres años después, no se detectó la presencia de titanio.

La observación indica, que evitar la exposición al titanio, impide los síntomas del síndrome de uñas amarillas. Y, en la revisión de la literatura médica disponible, los autores determinaron, que se trata del primer caso de esta enfermedad asociada a éste metal en un paciente pediátrico.

El titanio es un metal que se encuentra en abundancia en la corteza terrestre y en diversas formas de vida. Es muy usado en la industria por su resistencia y adaptabilidad. Muchas prótesis médicas son hechas a base de este metal que además, tiene afinidad por el oxigeno para producir dióxido de titanio. Elemento que estaba presente en la pasta dental que usaba la niña motivo de esta publicación. En este sentido, al cepillar los dientes a sus hijo, los padres deben consultar antes con el odontopediatra sobre qué pasta usar, y hacerlo con cantidades muy pequeñas, para evitar además, la fluorosis que es otra enfermedad que pudiera aparecer si se ingiere  flúor por algún tiempo.

Dr. Marcos Díaz Guillén
Pediatra-Neonatólogo
Santo Domingo, República Dominicana

FUENTE:  Ting – Yuan Hsu y Colaboradores. “Titanium Dioxide in tooth paste Causing Yellow Nail Sindrome”. Pediatrics: January 2017, Volume 139/ISSUE 1


miércoles, 25 de enero de 2017

Vacunas: una estrategia global

La respuesta para el desarrollo de una vacuna en el año 2014 contra la epidemia del Ébola en África Occidental, fue un gran esfuerzo, pero, muy limitado y tardío. El resultado fue, que los individuos que debieron ser protegidos se infectaron, y una gran cantidad de ellos falleció. En el caso de las vacunas en general, estas, son el resultado del esfuerzo particular de las naciones más desarrolladas para proteger sus fronteras y a sus habitantes.

En éste orden, la OMS recientemente ha identificado once patógenos potencialmente capaces de producir brotes epidémicos a nivel mundial en el futuro cercano; para los que deberíamos estar protegidos o al menos disponer de depósitos de vacunas para una acción rápida; son estos: Crimean o fiebre hemorrágica del Congo, Filovirus (Éboloa y Marburg), Coronavirus, Síndrome Severo Respiratorio Agudo (SARS – CoV), Lassa Virus, Nipah Virus, Rift Valley Virus, Chikungunya, Síndrome de fiebre Severa Trombocitopénica y Zika Virus.

Ante ésta realidad, gobiernos y fundaciones, la industria farmacéutica y la sociedad civil se reunieron en enero/2016 con el Foro Económico Mundial en Davos, Suiza, y acordaron explorar nuevas formas en el campo de las vacunas como una prioridad de Salud Pública global. Más de 80 organizaciones y más de 200 personalidades han colaborado en la creación de la “Coalition for Epidemic Preparedness Innovations” (CEPI) o Coalición para la Preparación e Innovación Epedémicas, cuya misión es: estimular, financiar y coordinar el desarrollo de vacunas contra enfermedades potencialmente epidémicas, y, disponer de suministros en todos aquellos países que son el epicentro o el foco de esas infecciones, pero que no están en capacidad de tener y mucho menos producir dichas vacunas.

Se ha creado una asociación multinacional sin fines de lucro integrada por los gobiernos de Noruega y la India, The Wellcome Trust, The Bill and Melinda Gates Foundation y el Foro Económico Mundial. Han integrado al CEPI, a inversionistas y a otros gobiernos, a investigadores y a la industria farmacéutica para poder producir estos biológicos a menor costo. El objetivo es,  disponer de vacunas suficientes para que la sociedad mundial pueda  enfrentar eficazmente cualquier brote epidémico por los  patógenos que conocemos y los que están por conocerse. Es un derecho de todas las personas sin exclusión, poder evitar toda enfermedad grave prevenible con una vacuna.
 
Esta noticia, es un extracto de un artículo extenso publicado en NEJM/enero/2017. Una gran esperanza para la humanidad.

FUENTE: “New Vaccines against Epidemic Infectious Diseases”. New England Journal of Medicine: John-Arne Rottingen MD., PhD and Cols. January 18, 2017.
Dr. Marcos Díaz Guillén
pediatra-neonatólogo
Santo Domingo
República Dominicana 

jueves, 19 de enero de 2017

Pediatría preventiva: oídos, ojos y dientes

OTOEMISIONES ACÚSTICAS: es un estudio sencillo que debe hacerse a todo niño en los primeros días de nacido, que nos dice si el niño oye o no de uno o ambos oídos. En muchos  países se hace antes de dar la de alta del niño con su madre, y por ley es obligatorio.  No debe esperarse a que sea la educadora que nos diga que el niño es distraído o que no responde adecuadamente a sus llamados.

La audición es fundamental para el desarrollo del lenguaje, el aprendizaje, para interrelacionarse y para que el niño pueda alcanzar una buena plasticidad cerebral. En el momento que al niño se le detecta deficiencia de su audición, ahí mismo se podrá corregir el defecto con audífonos e incluso en los casos más severos con implante coclear dependiendo del caso. Y,  le estaremos dando la oportunidad de desarrollarse igual que sus compañeros que no nacieron con ese defecto. La obligación del pediatra es referirlo a tiempo, y el deber de los padres es saberlo para poder solicitarlo.

LOS OJOS: si el niño es a término y normal, aunque sus ojos nos parezcan sanos, a los 6 meses de edad debe ser referido al oftalmólogo pediátrico para que éste realice un examen exhaustivo de su visión y de su estructura ocular. Y seguirá yendo al especialista como éste lo haya programado, porque si apareciera alguna sorpresa, a tiempo, es mucho lo que se puede hacer. La responsabilidad del pediatra es referirlo y el deber de los padres es saberlo. Si el niño es prematuro, se referirá de inmediato y será seguido mucho más de cerca por el especialista, porque estos niños, son más propensos a tener complicaciones oculares por su condición de prematuros.


LOS DIENTES: No hay que esperar que el niño esté lleno de caries para llevarlo al dentista. El diente de leche debe caerse sano producto de un seguimiento odontológico temprano, y lo mismo debe hacerse con el diente permanente. Desde que aparezcan los primeros dientes de leche, el niño debe ser visto por el odontopediatra quien hará las profilaxis necesarias para que pueda llegar a la adultez con sus dientes sanos. El pediatra debe recomendarlo y los padres deben saberlo. La pediatría preventiva es eso, atención primaria a bajo costo, y adelantarnos a los problemas que la enfermedad pudiera producir. No puedo terminar sin reiterar que una excelente prevención es, que las madres alimenten exclusivamente al seno a sus hijos al menos los primeros seis meses de vida, y que los padres les eviten cualquier enfermedad que pudiera prevenirse con una vacuna.
Dr. Marcos Díaz Guillén
pediatra neonatólogo
Santo Domingo
República Dominicana

miércoles, 11 de enero de 2017

Madre canguro 20 años después

El método madre canguro no es más que la sustitución de la incubadora por la madre. Esta, acoge a su hijo prematuro o de bajo peso y lo acurruca en su pecho, piel con piel, para evitar que éste se enfríe aportándole su calor y su alimentación y, favoreciendo así, su ganancia de peso y  desarrollo. Una vez que el recién nacido prematuro que está ingresado en la unidad de cuidados se estabiliza, debería pasar a permanecer con su madre canguro, reduciendo así la estadía en el hospital, los costos de internamiento y evitando una grave infección nosocomial (infección adquirida en el hospital).

La madre canguro, es una técnica sencilla, que puede ser aprendida aún por los padres más humildes. Ideado en la década de los años 70 por el médico colombiano Edgar Rey Sanabria y otros colegas que ejercían su profesión en medios muy limitados. Se inspiraron en los marsupiales que acogen a sus animalitos recién nacidos en su bolsa extrauterina que son verdaderas incubadoras. En el caso de los humanos, el bebé se  adhiere al pecho de su madre como una rana, piel con piel. Se mantendrá caliente y se amamantará cuantas veces lo desee mientras la madre hace sus quehaceres diarios. Cada caso deberá ser individualizado y seguido por los pediatras y enfermeras en visitas programadas.

Para los años 1993-1996 se hizo una evaluación del método en Colombia evidenciándose resultados positivos: en la supervivencia de estos niños y en su neuro desarrollo.

Ahora, investigadores canadienses aseguran, que los beneficios que recibe el prematuro con éste método se prolongan en el tiempo hasta que el niño llega a ser un adulto joven, publicado en la revista Pediatrics de enero/2017. El método madre canguro comparado con grupos controles respecto al estado de salud general del niño, y su estatus neurológico, cognitivo y social se hizo con estudios de neuro imagen, neurofisiológicos y pruebas de la conducta y del comportamiento. “Los efectos de este método aplicado en el primer año de vida del bebé prematuro o de bajo peso, son positivos en su coeficiente de inteligencia y en su comportamiento, manteniéndose en el tiempo, incluso en aquellos niños
Más vulnerables”.

En nuestro país hace ya algunos años los distinguidos colegas Angel Garabot y Narda D´oleo en San Francisco de Macorís y Santo Domingo respectivamente, emprendieron una hermosa iniciativa en este sentido, la que se vio frustrada por no recibir ningún apoyo del Ministerio de Salud Pública. Iniciativa que el Ministerio pudo haber acogido como suya, como una manera de ofrecer una mayor y mejor atención primaria y, contribuir así, a mejorar y salvar la vida de 18 millones de niños prematuros y de bajo peso que nacen todos los años en el mundo. 

FUENTE: Nathalie Charpak y colaboradores “Twenty – year Follow up of Kangaroo Mother Care
versus traditional care”. Pediatrics: January 2017, Volume 139/ISSUE 1
Dr. Marcos Díaz Guillén
Pediatra-neonatólogo
Santo Domingo
República Dominicana