miércoles, 22 de marzo de 2017

Probióticos, antibióticos y clostridium dificile

Los antibióticos son los medicamentos más recetados en todo el mundo. Su uso indiscriminado en niños y adultos es una de las principales causas para que se rompa el equilibrio microbiano normal del intestino humano,  y dar paso a infecciones severas como las que puede producir el Clostridium Dificile. Una infección peligrosa que va desde ser asintomática, hasta producir diarreas profusas, colitis, colitis pseudomembranosa y muerte.

A pesar de las evidencias en investigaciones previas sobre la eficacia de los Probióticos en la prevención de la infección por C. Dificile en pacientes que han estado en tratamiento antibiótico, todavía no existen unas guías o un consenso para su uso sistemático en estos casos.

 En revisión de 19 estudios aleatorios que incluyeron 3, 277 pacientes en tratamiento antibiótico a los que se les dio probióticos, comparados con 2, 984 a los que se les dio un placebo, los resultados fueron los siguientes: la infección por C. Dificile fue de 1.6%  en los que se usó probióticos Vs 3.9%  en los pacientes que no se usaron.  El efecto protector de los probióticos fue menor, si estos se administraron dos o más días después de iniciados los antibióticos. Se demostró un 18% de retraso en los beneficios por cada día que se tardó el inicio de los probióticos. No se evidenció un incremento de los efectos secundarios por el uso de los probióticos y, no se demostró que hubiera mayor protección por el uso de un probiótico en particular.

En conclusión: el uso de los probióticos es de mucho valor en el cuidado de los pacientes que reciben tratamiento con antibióticos, por la alta morbilidad y mortalidad del C. Dificile y la diarrea asociada a la infección por esta bacteria, que se reduce, cuando se usan estos productos. Los probióticos, tienen pocos efectos secundarios y, por su bajo costo y efectos beneficiosos, deberían ser una terapia rutinaria en todo paciente niño o adulto que esté recibiendo tratamiento con antibióticos. Y porque la infección producida por el C. Dificile puede ser grave, y además, que su tratamiento es largo y costoso, Constituyéndose en una carga económica enorme para la familia y el sistema sanitario público.

Dr. Marcos Díaz Guillén
Pediatra-Meonatólogo
Santo Domingo, República Dominicana
 
REFERENCIA: “Probiotics Prevent C. Difficile Infection in Hospitalized Adults”. Douglas K. Rex and Cols. Gastroenterology, February 10/2017.


jueves, 16 de marzo de 2017

Infección por Kingella Kingae

En los últimos tiempos se han detectado brotes de bacteriemia y septicemia, infecciones articulares, endocarditis y casos fatales de meningitis en niños que asisten a Day care y guarderías, producidos por una bacteria emergente que tiene predilección por niños menores de tres años de edad. Esta bacteria es un cocobacilo Gram negativo conocido como Kingella Kingae que habita normalmente en la orofaringe. Su nombre es en honor a Elizabeth O. King quien lo descubrió en 1976, aunque ya se había aislado en el año 1960. Y no es sino hasta la década de los noventa cuando se le reconoce como causante de estas importantes infecciones.

Hay estudios que han revelado que entre el 10% - 12% de la población pediátrica sana de Israel y Suiza alberga esta bacteria en niños entre los 12 y 24 meses de edad. Es excepcional por debajo de los seis meses debido a la protección que le dan los anticuerpos maternos al lactante, y, en niños mayores y adultos, por la inmunidad que les ha proporcionado una exposición recurrente y la  madurez de su sistema inmunológico.

En Day Care y guarderías, donde los niños se juntan y a menudo se pasan objetos unos a otros, es donde más comúnmente se presentan brotes con una preferencia estacional entre febrero y abril. Afecta a niños debajo de los 5 años y sobre todo a menores de 2 años. La infección puede pasar desapercibida, con poca sintomatología, fiebre que no es alta, como si se tratara de una simple infección respiratoria, hasta que se localiza en la sangre, en el corazón o en una articulación mayor como la rodilla o la cadera. Estos son aspectos que dificultan el diagnostico, que muchas veces es tardío.

En conclusión, padres y médicos debemos saber que existe una bacteria emergente en la que hay que pensar si el niño se enferma en el maternal. Saber, que en principio cursa con pocos síntomas, para luego focalizarse pudiendo convertirse en una enfermedad grave. Tampoco es para alarmarse y no llevar el niño al maternal. Pero sí, para tomarlo en cuenta, como una de las infecciones virales o bacterianas que se pueden adquirir cuando se convive en grupos. Si no está vacunado y si las condiciones del establecimiento y su personal no son las mejores, el niño es más susceptible. Pero, aún en las condiciones más optimas, hay que entender, que el niño no está exento de enfermarse.

REFERENCIA: “Outbreaks of invasive Kingella Kingae infections in Day Care facilities” Pablo Yagupsky, MD and Cols. Journal of Pediatrics, March 2017. Vol. 182 pages 14-20. / M. Carmen Otero Reigada y colaboradores “Infecciones por Kingella Kingae en la edad pediátrica”, Hospital Infantil La Fe, Valencia, España.
Dr. Marcos Díaz Guillén
pediatra-neonatólogo
Santo Domingo
República Dominicana


miércoles, 8 de marzo de 2017

Presión arterial: como medirla correctamente

La hipertensión arterial se diagnostica frecuentemente en la edad adulta, pero no hay dudas, que por los distintos factores que inciden en su aparición, la toma de la presión arterial, debe hacerse desde la edad pediátrica para un diagnóstico más temprano.
En la consulta pediátrica, a los niños, debe tomárseles la presión, y también, según los últimos criterios de la Academia Americana de Pediatría, desde los 9 años de edad,  hacérseles al menos una medición de su colesterol, triglicéridos, HDL o colesterol bueno y  LDL o colesterol malo.

La medición de la presión arterial muchas veces no se hace correctamente incluso por los profesionales de la medicina. En ese sentido, la Escuela de Salud Pública de Harvard publicó muy recientemente unos tips que deberían ser tomados en cuenta para poder informar a la persona que su presión es normal o alta.

-          No tomar café o productos con cafeína 30 minutos antes de tomarle la presión
-          Siéntese y esté tranquilo al menos 5 minutos antes de tomarse la presión
-          Durante la medición esté sentado con los pies en el suelo y su brazo sobre un soporte
para que el codo quede a nivel del corazón
-          El brazalete del esfigmomanómetro debe abarcar el 80% del brazo.
-          El brazo debe estar desnudo, sin ropa.
-          La persona no debe hablar mientras se le toma la presión
-          Los niveles de presión arterial deben tomarse dos veces al menos con un breve tiempo entre una toma y la otra.
-          Si entre una toma y otra hay una diferencia de 5 puntos, debe tomarse la presión por tercera vez.
Tomar en cuenta todas estas variables es lo correcto para poder decirle al paciente que su presión es normal o que es  hipertenso, aunque nunca antes se lo hayan dicho.

El problema fundamental es, que la persona puede ser hipertensa y no saberlo, porque en la mayoría de los casos no hay síntomas. Y si la presión permanece alta por mucho tiempo, se van a producir daños irreversibles a nivel del riñón, los ojos y de todas las arterias y del organismo, con la aparición de infartos al corazón y eventos vasculares a nivel del cerebro en personas incluso jóvenes que aparentemente estaban sanas.

La presión arterial es fácil de medir. Y, aunque parezca algo simple y rutinario, es importante saberlo hacer.
REFERENCIA: “Tips to measure your blood pressure correctly “. Harvard Medical School. Marzo/4/2017.
Dr. Marcos Díaz Guillén
pediatra-neonatólogo
Santo Domingo
República Dominicana




jueves, 2 de marzo de 2017

Hábitos del sueño para tener un bebé o un niño saludable


Un niño pequeño necesita 12 horas de sueño nocturno, solo así,  podrá rendir y aprender satisfactoriamente al día siguiente.  Si los padres no están en la capacidad de crear una disciplina del sueño, los resultados serán muy malos, y es posible que los llamen del colegio para decirles que su niño es distraído y lento en su aprendizaje.

A los padres que van a mi consulta siempre les pregunto cuál es el patrón de sueño de su hijo y la mayoría me da respuestas como estas: "mi hijo se acuesta un día a las 9 y otro día a las 11 a pesar de que comienzo a dormirlo desde muy temprano" o "mi hijo se despierta dos y tres veces por la noche, me levanto a alimentarlo y lo llevo a dormir a mi cama".  Primero, al niño no hay que dormirlo, debe dormirse solo si se le ha creado el hábito, segundo, comer de noche es alimentar el sobre peso y tercero, dormir en la misma cama con los  padres ha sido causa de muerte por sofocación.

Los padres, deben establecer una hora para ir a la cama, con un tiempo previo de juego y lecturas.  Si no hay libro, el niño disfrutará la voz de su madre o su padre y le complacerá oír los distintos tonos de voz, las inflexiones, las muecas y los ademanes. Invente historias. Y esto, es para todas las capas sociales, incluso hasta para los analfabetos si el hogar es estable y los padres amorosos.

A los padres les recomiendo hacer una rutina que el niño o el bebé aprenderá en poco tiempo: Ponga la habitación lo más confortable posible, a oscuras. Y, en el baño, con luz, dele al niño un baño de agua tibia sin jabón, de pies a cabeza por 5-10 minutos, séquelo, póngale su pijama, hágalo cantando si lo desea,  y páselo a su cuna. El niño creará un reflejo condicionado: me bañan, me visten, y me pasan del día a la noche. En poco tiempo, desde las 7 de la noche, el niño estará inquieto pidiendo su rutina. Será un niño alegre, disciplinado y con buen apetito.

Dormir suficiente es necesario para una buena salud física y mental. Mientras dormimos, el cerebro y el cuerpo realizan muchas tareas importantes para una vida mejor: se desarrolla nuestra memoria para resolver mejor los problemas, mejora nuestra presión arterial,  y nuestro sistema cardiovascular recibe el descanso que necesita. Nuestra frecuencia cardiaca disminuye, y nuestro sistema inmune se fortalece para defendernos mejor de las infecciones. Las hormonas, entre ellas la hormona del crecimiento, en la edad pediátrica, se libera en mejores cantidades durante el sueño nocturno. Y lo más importante: con una disciplina sana del sueño, estaremos criando niños ecuánimes, inteligentes, respetuosos,  saludables e  independientes.

Dr. Marcos Díaz Guillén
Pediatra-Neonatólogo
Santo Domingo, República Dominicana

miércoles, 22 de febrero de 2017

Anestesia y neurodesarrollo

Desde que se conocieron los primeros estudios en el año 1999 sobre los efectos no deseados de la anestesia general  y los sedantes en animales de experimentación, la Administración de alimentos y drogas de los EE.UU. (FDA) ha estado investigando para ver si pasaba lo mismo en el feto humano. Los efectos en el desarrollo cerebral del niño pueden manifestarse si la mujer embarazada recibe anestesia general prolongada, si  el niño recibe ese mismo tipo de anestesia, o si es anestesiado repetidas veces a temprana edad.

Cuando el niño por debajo de los 3 años de edad recibe anestesia general por  tres horas o más o  repetidas veces, se han encontrado efectos sobre su neurodesarrollo a largo plazo. Reconociéndose que,  dichos efectos, aún son de difícil interpretación, pues no está claro, si son consecuencia de la enfermedad que provocó la cirugía o de la anestesia como tal. Sin embargo, el tema preocupa a la comunidad médica mundial, y plantea la posibilidad de tener que revisar el tipo y la calidad de los anestésicos y sedantes que usamos en los niños, así como acortar el tiempo quirúrgico y anestésico, o posponer para una edad más tardía toda cirugía que no ponga en juego su vida.

El 14 de diciembre/2016 la FDA en su informe “Drug Safety Communication” sobre  drogas y  seguridad advirtió: “que la sedación y anestesia general usadas en niños por debajo de los 3 años de edad y en la mujer embarazada en su tercer trimestre de gestación, por tres horas o más o repetidas veces, puede afectar el desarrollo del cerebro en esos niños”. Lo que dio lugar a la obligatoriedad de poner un llamado de advertencia en once productos de uso común en anestesia general incluyendo al Sevoflurane y agentes para uso intravenoso como el Propofol, Ketamina, barbitúricos y benzodiacepinas.

La FDA  ha realizado reuniones de su comité de asesores en 2007, 2011 y 2014 para coordinar y financiar  la investigación en este tema, y, se ha unido a la Sociedad Internacional de Investigación Anestesica con la finalidad mitigar la neurotoxicidad relacionada a la anestesia en los niños pequeños. Reconociendo, que se necesita aún más investigación, para poder ofrecer una información más segura. Es un llamado serio de alerta a toda la comunidad médica y científica que tiene que velar por la salud y el bienestar del niño en todo el mundo.
REFERENCIA: Dean B. Andropoulos M.D, M.H.C.M. and Michael F. Greene, M.D. “Anesthesia and Developing Brains – Implications of the FDA Warning”. New England Journal of Medicine. February 8, 2017.

 Dr. Marcos Díaz Guillén
pediatra-neonatólogo
Santo Domingo
República Dominicana

viernes, 17 de febrero de 2017

Sarampión: vacunación temprana

En el otoño del 2013 se produjo en la provincia de Alberta, Canadá, un brote de sarampión, en el que se diagnosticaron 43 casos de esa enfermedad. Un segundo brote epidémico se registró en Calgary y Edmonton, las dos ciudades más grandes de esa provincia, que duró del 29 de abril hasta el 4 de julio/2014 con 31 casos registrados. Durante los brotes, dosis tempranas de sarampión, rubeola y papera (triple viral MMR) se le inyectaron a los niños entre los 6 y 11 meses de edad; comprobándose que en los niños vacunados tempranamente, se produjo una buena protección contra la enfermedad a corto plazo, pero no era una protección definitiva, por lo que el esquema vacunal debía completarse en estos niños. Una preocupación era, que los padres pudieran entender que con esa sola dosis de vacuna, sus hijos estarían protegidos a largo plazo.

Después de la experiencia canadiense de 2013-2014, ante un brote de sarampión, es aconsejable, poner una dosis temprana de la vacuna durante el brote y ponérsela también al niño va a viajar a una zona donde la enfermedad es endémica. Advirtiendo a los padres que esa sola inyección no protege al niño definitivamente.

El interés de los investigadores de las epidemias del Canadá era saber si los niños protegidos con una sola dosis fueron luego vacunados correctamente, pues se esperaba que los padres hubiesen entendido que una sola dosis significaba una protección completa contra el sarampión. Pero, su hipótesis no fue correcta ya que el 96 % de los vacunados durante los brotes completaron su esquema vacunal y el 92 % de los que viajaron a zonas endémicas también lo hicieron.

Lo que hace presumir, que el personal de salud pública que administró la dosis única durante los brotes proporcionó una adecuada información a los padres,  que esos padres fueron más proactivos y que su percepción de los riesgos por un nuevo brote los motivó a completar el programa vacunal. Ciertamente, hay estudios que demuestran que la percepción que tengan los padres del valor preventivo de las vacunas es determinante para que los niños sean inmunizados. También influye de manera determinante, la capacitación y motivación del personal de salud pública que administra la vacuna y la responsabilidad con que las autoridades enfrentan el problema.
FUENTE: Do VA et al. Journal of Infectious Diseases 2017; doi: 10. 1093/infdis/Jiw 512. February 8, 2017.
Dr. Marcos Díaz Guillén
pediatra-neonatólogo
Santo Domingo
República Dominicana



miércoles, 8 de febrero de 2017

Enfermedad de Sever

Recibí en mi consulta una niña de 10 años de edad con dolor intenso en el talón de su pie derecho. La madre manifestó que su hija practica más de un deporte entre ellos la gimnasia. Pensé que se trataba de un caso de enfermedad de Sever, probablemente, la lesión del talón más frecuente en niños que hacen deportes de impacto.

Esta enfermedad suena más raro de lo que realmente es. Su diagnóstico es clínico, y no necesita de estudios  de imágenes, aunque el especialista pudiera pedir radiografías para descartar fracturas o fisuras. Se conoce también con el nombre de “epifisitis del calcáneo “.

La enfermedad  se caracteriza por dolor en la parte posterior del talón donde el tendón de Aquiles se inserta al hueso calcáneo; y se debe, a que en el período de mayor crecimiento entre los 8 y 15 años de edad, el hueso del talón crece más rápido que los músculos, tendones y ligamentos de la pierna; de hecho, el talón, es una parte del cuerpo que alcanza el tamaño del adulto cuando aún se es niño. Esta lesión, muy rara vez la veremos en adolescentes,  porque el talón suele terminar de crecer cuando se alcanza los 15 años de edad. La enfermedad de Sever es similar a la lesión conocida como Osgood – Schlatter que afecta también a los niños en los huesos de la rodilla.

 Además del dolor, el niño puede presentar dificultad para la marcha, inflamación y enrojecimiento del talón, rigidez del pie al levantarse, molestias cuando se le aprieta el talón o los talones, porque puede afectar a uno o ambos pies. Y el tratamiento es fundamentalmente reposo, compresas de hielo y analgésicos. El reposo puede ser de 2 hasta 8 semanas dependiendo del caso y en ocasiones puede necesitar de inmovilización. La recuperación es satisfactoria en todos los casos y el niño, podrá reiniciar su deporte y su actividad paulatinamente hasta la normalidad. La natación no está contraindicada y más bien se recomienda como parte de la recuperación. La enfermedad de Sever puede recidivar si no se guarda el reposo adecuado y si no se usa un calzado de calidad  con buena amortiguación.

Los deportes que más predisponen a la enfermedad de Sever son: tenis, básquetbol, futbol y gimnasia. Y, debemos sospecharla,  en todo niño(a) saludable, con una vida deportiva activa y que presente un dolor localizado en su talón. En todo caso, el pediatra, deberá remitir el paciente al especialista en medicina del deporte, al ortopedista o al fisiatra quienes confirmarán el diagnóstico y harán el tratamiento. Mientras tanto, habremos llevado mucha tranquilidad a unos padres muy preocupados.
Dr. Marcos Díaz Guillén
pediatra-neonatólogo
Santo Domingo
República Dominicana